Gagal Ginjal Akut Pada Anak

Definisi Operasional, Penyelidikan Epidemiologi, dan Pelaporan Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak,

Saat ini perkembangan Gagal Ginjal Akut Pada Anak yang belum diketahui penyebabnya menunjukkan trend kenaikan pada beberapa wilayah. Perkembangan tersebut bisa jadi menjadi salah satu pertimbangan diterbitkan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/3305/2022 Tentang Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury)  pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Keputusan serupa dikeluarkan oleh  IDAI, Tanggal 14 September 2022, berupa Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia Gagal Ginjal Akut Pada Anak Yang Belum Diketahui Penyebabnya. Pada latar belakang rekomendasi ini dituliskan bahwa selama enam bulan terakhir terjadi peningkatan laporan kasus acute kidney injury (AKI) di Jakarta, Surabaya, Yogyakarta, Bali, dan Padang disertai mortalitas yang tinggi sehingga Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) memandang perlu adanya kewaspadaan terhadap masalah ini. Laporan kasus tersebut didominasi oleh usia BALITA, previously healthy child, belum mendapatkan vaksinasi COVID-19, serta diduga terkait dengan multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) karena mayoritas kasus menunjukkan riwayat infeksi COVID-19 sebelumnya yang ditandai dengan hasil positif pada antibodi SARS-CoV-2.

Beberapa pertimbangan dituliskan dalam keputusan Dirjend P2P, sebagai berikut:

1. bahwa dengan   telah   ditemukannya   kasus   gangguan ginjal akut progresif atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada anak perlu dilakukan upaya penanggulangan termasuk penanganan kepada pasien gangguan ginjal akut yang belum diketahui penyebabnya dengan tata kelola klinis yang optimal dan efektif;
2. bahwa untuk memberikan acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan penanganan kepada pasien gangguan ginjal akut progresif atipikal, perlu ditetapkan Tata Laksana dan Manajeman Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

Selanjutnya dijelaskan, diantaranya bahwa Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh tenaga medis dan tenaga kesehatan lain dalam menegakan diagnosis,  melaksanakan tata laksana pengobatan, dan tindakan terhadap pasien anak Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) sesuai indikasi medis.

Selanjutnya dalam lampiran keputusan ini  dijelaskan  beberapa hal sebagai berikut:

Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI) dapat diartikan sebagai penurunan cepat dan tiba-tiba pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN) dan/atau penurunan sampai tidak ada sama sekali produksi urin.

Perubahan terminologi dari Gagal Ginjal Akut (GGA) menjadi AKI bertujuan untuk meningkatkan deteksi dini agar dapat dilakukan intervensi segera. Pada konsep yang dipakai sekarang, AKI memiliki spektrum klinis yang luas, mulai dari perubahan minor pada penanda fungsi ginjal sampai dengan kondisi yang membutuhkan Terapi Pengganti Ginjal (TPG). Perubahan konsep ini dilakukan karena adanya bukti bahwa perubahan kecil dalam fungsi ginjal dapat memiliki efek yang serius untuk jangka panjang, dan intervensi dini dapat  memperbaiki luaran atau prognosis.

Beberapa laporan di dunia menunjukkan insidens yang bervariasi antara 0,5- 0,9% pada komunitas, 0,7-18% pada pasien yang dirawat di rumah sakit, hingga 20% pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU), dengan angka kematian yang  dilaporkan  dari  seluruh dunia berkisar 25% hingga 80%. Meskipun kemajuan  dalam  diagnosis dan staging AKI dengan emergensi biomarker menginformasikan tentang mekanisme dan jalur dari AKI, tetapi mekanisme AKI berkontribusi terhadap peningkatan mortalitas dan morbiditas pada pasien rawat inap masih belum jelas.

Perkembangan deteksi dini dan manajemen AKI telah ditingkatkan melalui pengembangan definisi universal dan spektrum staging. Cedera AKI berubah dari bentuk kurang parah menjadi staging severe injury. AKI bukan merupakan penyakit primer dan tidak mungkin terjadi tanpa penyakit lain yang mendasarinya. Penyakit yang mendasari AKI sangat beragam dan berbeda antar kelompok usia anak-anak. Pada kelompok Balita penyebab AKI di komunitas adalah gangguan hemodinamik misal akibat diare dengan dehidrasi, syok pada infeksi dengue, dan kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih yang berat. Sedangkan pada anak lebih besar sampai remaja, AKI komunitas lebih banyak disebabkan oleh penyakit ginjal seperti glomerulonefritis akut.

Profil pasien anak dengan AKI menunjukkan keseragaman berupa gejala prodromal seperti demam, gejala saluran cerna dan gejala saluran pernapasan. Hal ini dapat menjadi petunjuk dugaan penyebab AKI berupa adanya suatu infeksi di awal yang kemudian mengalami komplikasi AKI. Proses infeksi yang terjadi melibatkan mekanisme imunologi yang bervariasi dan kompleks, tergantung pada mikroorganisme (agent) penyebabnya maupun genetik dari pejamu (host) serta lingkungan. Kemiripan lainnya dari profil kasus-kasus yang dilaporkan adalah ditemukannya antibodi SARS-CoV-2 positif pada mayoritas pasien yang belum mendapatkan vaksinasi COVID-19 sebelumnya dan tidak pernah diketahui mengalami infeksi COVID-19 baik bergejala ringan atau tidak bergejala. Oleh karena itu, selain patogen umum yang telah diketahui memiliki tropisme di ginjal, diduga kemungkinan mengenai infeksi SARS- CoV-2 sebagai patogen khusus yang menyebabkan AKI, maupun reaksi hiperinflamasi pasca infeksi SARS-CoV-2 pada pasien anak pasca COVID-19 yang dikenal sebagai Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C).

Manifestasi klinis COVID-19 terutama adalah demam, batuk  dan diare. Meskipun sebagian besar pasien bergejala ringan, sekitar sepertiga pasien mempunyai gejala berat dengan beberapa komplikasi syok septik, Acute Respiratory Distress Syndrome, AKI dan kematian. AKI terjadi pada sekitar 0,5 – 33,9% penderita COVID-19. Multisystem Infammatory Syndrome (MIS-C) merupakan kejadian yang jarang terjadi setelah COVID-19, insidens nya sekitar 3.16 per 10,000 kasus COVID-19, AKI terjadi sekitar 25-33% pasien MIS-C.

Data dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada bulan September tahun 2022, terdapat 74 kasus Acute Kidney Injury Progressive Atypical yang telah dilaporkan, penyakit ini ditemukan sebagian besar pada anak laki-laki dengan usia di bawah 6 tahun tanpa riwayat komorbid, kasus tersebut pola perjalanan penyakitnya tidak seperti AKI yang lazimnya terjadi pada kelompok usia anak di bawah 6 tahun dan progresifitasnya tergolong cepat, sehingga membutuhkan intervensi segera.

Definisi Operasional (Dirjend P2P)

Definisi operasional kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury):

1. Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita).
2. Memiliki demam atau riwayat demam atau gejala infeksi lain dalam 14 hari
3. Didiagnosis gangguan ginjal akut yang belum diketahui etiologinya (baik pre-renal, renal, maupun post-renal) oleh Dokter Penanggung Jawab
4. Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal
5. Didapatkan tanda hiperinflamasi dan

Definisi operasional (IDAI)

1. Memiliki riwayat demam/gejala infeksi lain.
2. Didiagnosis gagal ginjal akut yang belum diketahui etiologinya oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.
3. Tidak mengalami kelainan ginjal sebelumnya atau gagal ginjal kronik.

Diagnosis (Dirjend P2P)

Diagnosis kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis (Dirjend P2P)

1. Anak usia < 18
2. Gejala prodromal ditandai dengan gejala demam dalam 7-14 hari, infeksi saluran cerna seperti muntah dan diare, serta ISPA seperti batuk dan
3. Gejala AKI berupa keluhan tidak berkemih (anuria) dan menurunnya volume urin (oliguria).
4. Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya seperti infeksi COVID-19 pada anak, infeksi COVID-19 pada orang-orang serumah, penyakit infeksi lain, penyakit ginjal, defisiensi imun dan penyakit
5. Tanyakan riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14
6. Tanyakan riwayat vaksinasi COVID-19, dan apa jenis vaksin serta frekuensi
7. Tanyakan ada riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan di rumah

Pemeriksaan Fisik

Temuan dari pemeriksaan fisik dapat berupa:

1. Keadaan Umum: terjadi penurunan kesadaran atau kurang respon atau cenderung
2. Tanda Vital: dapat ditemukan hipertensi (Tabel Klasifikasi Hipertensi pada anak), napas cepat (lebih dari nilai normal anak sesuai usianya), demam (suhu > 37,5 derajat celcius)
3. Adanya pembengkakan pada palpebra, ekstremitas, perut, atau genital (skrotum/labia).
4. Dapat ditemukan tanda dehidrasi sesuai derajat dehidrasi

Kriteria rujukan ke RS dengan fasilitas dialisis anak bila didapatkan kriteria AKI stadium 3 sesuai Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) sebagai berikut (IDAI):

1. Kreatinin meningkat 3 x dari baseline
2. Kreatinin meningkat ≥ 2,5 mg/dl
3. Diuresis < 0,3 mL/kgBB/jam selama ≥ 24 jam
4. Anuria selama ≥ 12 jam

Sementara sesuai Surat Dirjend Pelayanan Kesehatan Nomor SR.01.05/III/3461/2022 Tanggal 18 Oktober 2022 Perihal Kewajiban Penyelidikan Epidemiologi dan Pelaporan Kasus Gangguan Ginjal Akut Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) Pada Anak dijelaskan beberapa pengaturan sebagai berikut:

1. Definisi Kasus Suspek
2. Definisi Kasus Probabel
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan penatalaksanaan awal
4. Tatalaksana identifikasi dini  dan rujukan pasien
5. Kewajiban melakukan penyeledikan epidemiologi bagi Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan Kesehatan lain yang memberikan perawatan
6. Kewajiban melakukan pelaporan melalui  link yang tersedia pada aplikasi RS Online dan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
7. Tenaga Kesehatan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk sementara tidak
8. meresepkan obat-obatan  dalam bentuk  sediaan  cair/syrup
9. Kewajiban melakukan edukasi kepada masyarakat bagi Dinas Kesehatan Daerah Provinsi, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, dan fasilitas Pelayanan  Kesehatan

Referensi:

Download:

1. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor 02.02/I/3305/2022 Tentang Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan DISINI
2. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia Gagal Ginjal Akut Pada Anak Yang Belum, tanggal 14 September 2022 DISINI
3. Surat Dirjend Pelayanan Kesehatan Nomor SR.01.05/III/3461/2022 Tanggal 18 Oktober 2022 Perihal Kewajiban Penyelidikan Epidemiologi dan Pelaporan Kasus Gangguan Ginjal Akut Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) Pada Anak DISINI